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寄付フォーム(自動更新なし)

寄付を通してMedical Studioの活動を支えていただけるかたは、下記項目にご記入をお願いします。

項目を入力のうえ、「確認する」ボタンを押してください。
次画面にて、入力項目の確認画面が表示されます。入力内容に間違いないようであれば、次へ進んでください。
クレジットカードのカード情報入力画面へ進みます。
なお、クレジットカード決済で使えるカードのはVisa/Masterの2種類です。

なお、お預かりする個人情報は法令に基づき厳正に管理し、Medical Studioの運営以外の目的に利用しないことを誓約します。

<注意事項>
  • 寄付金額は1,000円単位でお申込みをお願いしています。
  • 10万円を超える金額の寄付をご検討頂いている方は、事務局へご連絡をお願い致します。
  • ご決済後頂いた寄付金のお取り消し、変更は承ってありません。予めご了承ください。
  • 領収書はMedical Studioの口座に着金後に発行するため、決済後、約2ヵ月ほどお時間をいただいています。

事務局連絡先:03-6407-1071 info#medical-studio.jp(#は@に置き換えて送信ください)

【必須】は、必ずご入力ください。

金額[必須]
氏名[必須]
フリガナ[必須]
所属組織[必須]
肩書き
電話番号[必須]
ハイフン(-)なしで入力してください。
メールアドレス[必須]
郵便番号
住所
ウェブサイト等で寄付者としてのお名前の公表[必須]

領収書の取得が必要な方のみご記入ください

領収書の宛名

※領収書宛名のご希望がある場合はこちらにご記入ください