寄付フォーム

寄付を通してMedical Studioの活動を支えていただけるかたは、下記項目にご記入をお願いします。

お支払方法を選択のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。
次画面にて、入力項目の確認画面が表示されます。入力内容に間違いないようであれば、次へ進んでください。
クレジットカードによるお支払を希望された方は、カード情報入力画面へ進み、
銀行振込に決済方法を選択された方は、完了画面に移動します。
なお、クレジットカード決済で使えるカードのはVisa/Masterの2種類です。

なお、お預かりする個人情報は法令に基づき厳正に管理し、Medical Studioの運営以外の目的に利用しないことを誓約します。

<注意事項>
・寄付金額は1,000円単位でお申込みをお願いしています。
・10万円を超える金額の寄付をご検討頂いている方は、事務局へご連絡をお願い致します。
・ご決済後やお振込頂いた寄付金のお取り消し、変更は承ってありません。予めご了承ください。
・領収書はMedical Studioの口座に着金後に発行するため、クレジットカード決済の場合は、
決済後、約2ヵ月ほどお時間をいただいています。

事務局連絡先:03-6407-1071 info#medical-studio.jp(#は@に置き換えて送信ください)

【必須】は、必ずご入力ください。

ご支援の種類をお選びください

  1. 毎年定額継続寄付
    ジェネラリストサポーターの申込み
    • (毎年1万円1口でご支援いただく方法)

    • 口申込みする
    今回の決済は、2013年度分のサポーター費用として領収させていただきます。
    2014年度以降分については、毎年4月1日に自動的に決済されます。
  2. 単発寄付
    任意の金額を指定して、ご自身のタイミングで寄付をする

個人情報

決済に必要な以下の情報をご入力ください

氏名 【必須】
フリガナ 【必須】
所属組織 【必須】
肩書き
電話番号 【必須】
電子メール 【必須】
ウェブサイト等で寄付者としてのお名前の公表 【必須】
領収書が必要な方
 
住所(領収書の取得が必要な方のみご記入ください)
郵便番号
住所
備考 (領収書宛名のご希望がある場合はこちらにご記入ください)

支払方法

下記の支払い方法から選択してください